事前カウンセリングシート

ママのお名前

ママのお名前(ふりがな)

ママの生年月日

お子さんのお名前

お子さんのお名前(ふりがな)

お子さんの生年月日

お子さんの現時点での月齢

何人目のお子さんですか？
1人目2人目3人目それ以上/その他双子

どこでこのサービスを知りましたか？

ご紹介者さんがおられる場合はご記入ください。

お電話番号

ご住所

駐車場はありますか？
有無

家族構成（同居家族のみ）

ー妊娠中・出産時の状況についてお聞きします。

出産時の分娩形態
経膣分娩帝王切開その他

分娩形態で「その他」を選ばれた方のみ、その内容を具体的にご記入ください。

分娩形態時間は何時間かかりましたか？

出生児の赤ちゃんの体重

会陰切開・会陰裂傷の有無
有無

出産時 に何か特別なことがあった方は、その内容を具体的にご記入ください。

妊娠時 に何か特別なことがあった方は、その内容を具体的にご記入ください。
　例）貧血があった、妊娠糖尿病があった など

妊娠前の活動レベルを教えてください。
運動したり、よく動いていた適度に動いていたあまり動く機会はなかった

妊娠前に運動習慣はありましたか？
はい時々いいえ

妊娠前に運動習慣があった方にお聞きします。どのような運動をされていましたか？

過去に大きな病気や手術をしたことはありますか？また現在、治療中のご病気などありましたらご記入ください。

授乳形態をお選びください。
母乳ミルク混合

ー体重の変化についてお聞きします。答えたくない場合は飛ばしていただいて大丈夫です。

妊娠前の体重

出産前の体重

出産後の体重

現在の体重

目標の体重があれば教えてください

〈ママのケアコースを選ばれた方〉
現在のお悩み、気になること、解決したいことはありますか？該当するものにチェックをつけてください（複数回答可）
首こり肩こり腰痛頭痛股関節痛尿漏れお湯漏れ骨盤の歪み猫背反り腰疲労感スタイルの崩れ

その他、お悩みやお困りのことがあればを教えてください。

今回、このケアを受ようと思った1番の理由をご記入ください。

〈赤ちゃんケアコースを選ばれた方〉
現在、赤ちゃんについて気になることを教えてください。

何か伝えておきたいことなどあれば、こちらにご記入ください。

たくさんの質問にお答えいただきありがとうございました。
以上でカウンセリングシートは終わりになります。

内容を読ませていただき、こちらから確認したいことがあればご連絡をさせていただきます。

お会いできることを楽しみにしています。